109PM044｜第109回 保健師国家試験 過去問

正答

1．教室の掲示物を少なくする。
5．教室を飛び出したときの居場所を確保する。

この問題のポイント

入学前に注意欠如・多動症（ADHD）疑いと診断され、入学後も不注意・多動性・衝動性がみられるA君に対して、学校としてどのような支援を行うかを問う問題です。判断の手がかりは2つあります。1つは、掲示物が気になると急に立ち上がる、廊下の人の行き来をずっと見るといった、周囲の刺激に注意を奪われる様子です。もう1つは、注意を受けると不機嫌になって教室を飛び出す衝動的な行動です。本人に我慢を求める前に、刺激を減らすように環境を整え、気持ちが高ぶったときに安全に落ち着ける場を用意することが支援の基本になります。

解説

事例から読み取れること

A君の経過を時系列で整理します。入学前の受診と就学先の決定は、問43の問題文で示された経過です。

• 3歳児健康診査の心理相談で療育教室を勧められたが、参加は2回にとどまり、経過観察の対象となっていた。
• 就学時健康診断では常に動き回り、目立っていた。
• 健康診断後の面接で、母親は「活発で元気な子」ととらえつつ、「座っていられないときもある」と話した。
• 教育委員会での協議を経て小児科の専門医を受診し、入学前にADHD疑いと診断された。継続的なフォローを受けながら、地元の小学校の通常の学級に在籍している。
• 入学後は次の行動が続いている。掲示物や廊下の動きに気を取られる（不注意）。授業中に急に立ち上がる（多動性）。いたずらをして注意されると、すぐ不機嫌になり教室を飛び出す（衝動性）。
• 同級生とのトラブルも多い。

A君は入学前に小児科の専門医から注意欠如・多動症（ADHD）疑いと診断され、継続的なフォローを受けています。A君の不注意・多動性・衝動性は幼児期から続いています。健診の場、母親が語る日常の様子、入学後の教室と、複数の場面でみられる点でも、ADHDの特性と一致します。DSM-5では、次の3点が診断の要件に含まれます。症状が6か月以上続くこと、その一部が12歳になる前からあること、2つ以上の場面でみられることです。診断が「疑い」の段階であっても、学校は本人の困りごとに合わせた支援を始めることができます。

特性に応じた支援の考え方

ADHDの特性がある子どもは、目や耳から入る刺激を選び分けることが苦手なことが多いです。気になるものがあると、考えるより先に体が動いてしまいます。「集中しなさい」「座っていなさい」と求めても行動は変わりにくいため、次のように環境と関わり方を調整します。

• 刺激を減らす：教室の前面（黒板のまわり）の掲示物を最小限にし、必要な掲示は側面や背面に移します。席は前方で教員の目が届きやすく、窓・廊下・出入口から離れた位置にします。
• 見通しを示す：授業の流れを最初に示し、指示は短く具体的に、1つずつ出します。
• 叱責より称賛：不適切な行動には落ち着いた声で短く伝え、望ましい行動ができたらすぐに具体的にほめます。叱られる経験が重なると自己肯定感が下がり、反抗や不登校などの二次障害につながりやすくなります。
• 落ち着ける場を決めておく：保健室や相談室など、気持ちが高ぶったときに行く場所を事前に本人と決め、教職員全体で共有します。落ち着いて教室に戻るまでの手順も決めておきます。
• 集団の中で配慮する：通常の学級で友だちと学ぶ機会は保ちながら、必要な配慮を加えます（インクルーシブ教育の考え方）。

校内の体制と保健との連携

特別支援教育は、学校教育法の改正により2007年度から本格実施となりました。これにより、通常の学級に在籍する発達障害のある児童生徒も対象になりました。学校には校内委員会を置きます。校長が指名する特別支援教育コーディネーターは、校内の調整や、保護者・関係機関との連絡の窓口を担います。

支援の内容は、個別の教育支援計画と個別の指導計画に反映させます。

• 個別の教育支援計画：家庭や医療・福祉・保健などの関係機関と連携して立てる、長期的な支援の計画です。
• 個別の指導計画：学校での指導の目標・内容・方法を具体的に示す計画です。

養護教諭は、保健室での受け入れや健康観察を通して関わり、医療機関などとの連携も担います。

障害のある児童の状況に応じて個別に行う調整は、障害者差別解消法の合理的配慮にもあたります。出題当時、合理的配慮の提供は国公立学校では法的義務、私立学校では努力義務でした。現在は2024年4月の改正法施行により、私立学校も法的義務です。

保健師にとっては、乳幼児健診後のフォローと就学への引き継ぎが重要な場面です。3歳児健康診査は、母子保健法に基づいて市町村が行います。就学時健康診断は、学校保健安全法に基づいて市町村の教育委員会が行います。就学を境に、支援の中心は保健・保育から学校へ移ります。

A君は療育教室を勧められながら参加が続きませんでした。就学時健康診断後の面接でも、母親は困りごとを強く感じていない様子でした。その後、A君は受診してADHD疑いと診断されました。問43の問題文にあるとおり、母親は入学前の面談で、育て方への自責や今後への不安を涙ながらに語っています。このように受け止めが揺れ動く保護者には、気持ちに寄り添って関係を築くことが欠かせません。そのうえで保護者の同意を得て、保育所・学校・療育機関などと情報を共有し、切れ目のない支援につなげます。

正答に至る判断

掲示物に反応して立ち上がる行動には、刺激を減らす環境調整（選択肢1）が直接対応します。注意されて教室を飛び出す行動には、行き先を決めて安全を確保すること（選択肢5）が対応します。どちらも、A君を責めたり集団から外したりせずに、困りごとの原因となる状況に働きかける支援です。

選択肢の確認

1．教室の掲示物を少なくする。：正答。A君は掲示物が気になると、立ち上がって触りに行っています。視覚的な刺激が注意をそらし、行動のきっかけになっているのです。黒板のまわりなど視界に入りやすい前面の掲示を減らし、必要なものは側面や背面に整理すると、授業に注意を向けやすくなります。刺激の少ない教室は他の児童にとっても学びやすく、学級全体に有効な配慮です。

2．他の児童との学習活動を減らす。：同級生とのトラブルを避けるために一緒に学ぶ機会を減らすと、友だちとの関わり方を学ぶ場がなくなります。孤立や自己評価の低下を招きかねないため、適切ではありません。A君は通常の学級に在籍しています。トラブルへの対応は、ペアや小グループで役割を与える、関わり方を具体的に教えるなど、集団の中での配慮が基本です。なお、通級による指導などの別の場での指導は、個別の指導計画に基づいて計画的に行う専門的な支援です。一緒に学ぶ機会を単純に減らすこととは区別して理解しておきましょう。

3．いたずらをしたら大声で注意する。：大声での注意はそれ自体が強い刺激となり、興奮を高めて感情の爆発を招きやすくします。A君は注意を受けると不機嫌になって教室を飛び出しています。大声で注意すれば、かえって飛び出しを招くおそれがあり、適切ではありません。人前で強く叱られることが続くと自己肯定感が下がり、二次障害の原因にもなります。いたずらは落ち着いた声で短く止め、どうすればよいかを具体的に示します。そのうえで、望ましい行動ができたときにすぐほめる関わりが適切です。

4．A君の席を教室の出入口の近くにする。：A君は廊下の人の行き来をずっと見ています。出入口の近くは、人の出入りや廊下の音・動きが最も入りやすい位置です。さらに教室から出やすくなるため、飛び出しも起こりやすくなり、適切ではありません。「出入りしやすい席なら周りの妨げにならない」と考えて選びやすい選択肢です。しかし、飛び出しへの備えは選択肢5の居場所の確保で行います。席は前方で教員の目が届き、窓・廊下・出入口から離れた位置が適しています。

5．教室を飛び出したときの居場所を確保する。：正答。行き先が決まっていないまま飛び出すと、校外や危険な場所へ行ってしまうおそれがあります。担任も授業を離れて探さなければなりません。そこで、保健室や相談室など落ち着ける場所と、そこで対応する教職員をあらかじめ決めておきます。本人と約束して全教職員で共有しておけば、安全を守りながら気持ちを落ち着かせる時間をつくれます。落ち着いたら教室に戻る手順まで決めておき、いずれは飛び出す前に自分から申し出て移動できることを目指します。罰として別室に隔離することとは目的が異なります。

覚えるポイント

• ADHDの特性は不注意・多動性・衝動性の3つです。DSM-5では、症状が6か月以上続き、その一部が12歳になる前からあり（DSM-IVの7歳から引き上げ）、2つ以上の場面でみられることが要件に含まれます。
• 支援の第一歩は環境調整です。教室前面の掲示物を減らし、席は前方・教員の近くにして、窓・廊下・出入口から離します。
• 関わり方は叱責より称賛が基本です。注意は穏やかに短く具体的に伝え、できたらすぐほめます。叱責の積み重ねは自己肯定感の低下と二次障害につながります。
• クールダウンの場所は事前に決め、本人と約束し、教職員で共有し、教室に戻る手順まで決めておきます。
• 集団から外すのではなく、集団の中で配慮するのが原則です（インクルーシブ教育）。通級による指導は、通常の学級に在籍しながら一部の時間に障害に応じた特別の指導を受ける仕組みで、ADHDも対象です。
• 学校内の体制は、校内委員会と特別支援教育コーディネーター（校長が指名）、個別の教育支援計画・個別の指導計画です。保護者・医療・福祉・保健と連携し、乳幼児期から就学後まで切れ目なく支援します。