109PM050｜第109回 保健師国家試験 過去問

正答

4．就労継続支援B型

この問題のポイント

精神障害をもつ人が就労を希望したときに、回復の状況と就労への準備性に合った社会資源を選べるかを問う問題です。手がかりは2つあります。1つは、通院とデイケアへの参加は安定して続いているものの、就労経験や作業能力、持続力はまだ確かめられていないことです。もう1つは、「最初に」提案する資源が問われていることです。障害者総合支援法の就労系サービスを雇用契約の有無、利用期間の定め、求められる力の違いで区別できれば、雇用契約がなく自分のペースで通える就労継続支援B型を選べます。

解説

事例から読み取れること

Cさんは50歳の男性で、統合失調症があり、単身で生活保護を受けています。保健師Bが援助を始めた当初（引き継ぎの2年前）、Cさんは被害妄想を訴えて精神科の通院を中断していました。近隣からの苦情も続き、保健師にも強い警戒心を示していました。その後、保健師Bの関わりで通院を再開しています。

問48～50は時間の流れに沿って進む連問です。問49の場面では、保健師Aが担当して約1年、訪問を続けていました。この間、Cさんは外来通院を継続し、近隣住民の見守りも得られていました。本問はその後の場面で、保健師Aが担当を引き継いでから1年以上がたっています。その間も通院が続き、現在は保健センターのデイケアにも通い続けています。症状が落ち着き、地域での生活が安定して続いている段階といえます。

一方で、問題文には就労経験や疲れやすさ、1日にどの程度の時間・内容の作業ができるかといった情報がありません。デイケアに通い続けられていることは大きな強みです。ただし、雇用されて働く力がすでに確かめられたことまでは意味しません。

統合失調症の再発は、ストレス脆弱性モデルで説明されるように、生活環境の大きな変化や過大な負荷がきっかけになりやすいとされます。就労という新しい挑戦も、本人にとっては負荷や環境の変化になります。負担の小さい場から始めて少しずつ広げていくことが、再発予防にもつながります。

「就労を希望している」という気持ちは、回復を示す大切な強みです。保健師はこの希望を否定せず、実現に向けて無理のない最初の一歩を本人と一緒に考える役割を担います。

就労系の社会資源の違い

働くことを支える社会資源には、障害者総合支援法の訓練等給付に含まれる就労系障害福祉サービスと、雇用施策の機関があります。違いを見分ける軸は、雇用契約の有無、利用期間の定め、求められる作業能力や持続力です。

• 就労継続支援B型：雇用契約を結ばずに生産活動に取り組み、工賃を受け取ります。利用期間の定めはなく、体調に応じて通所日数や作業時間を調整しやすいサービスです。
• 就労継続支援A型：一般企業での雇用は難しくても、雇用契約に基づいて働くことができる人が対象です。事業所と雇用契約を結ぶため労働法規が適用され、原則として最低賃金以上の賃金が支払われます。利用期間の定めはありませんが、労働者として決められた勤務日と勤務時間を守ることが求められます。
• 就労移行支援：一般企業に雇用されることが可能と見込まれる人が、就職を目指すサービスです。標準利用期間2年の中で、職業訓練、職場実習、求職活動の支援、就職後の職場定着の支援を行います。
• ハローワーク（公共職業安定所）：国の職業紹介機関です。障害のある人向けの専門窓口もあり、求人への応募や就職を支援します。

おおまかには、B型、A型、就労移行支援、ハローワークを通じた就職の順に一般就労へ近づき、求められる力や負担が大きくなります。ただし、この順番を必ずすべて通る必要はなく、本人の状態と希望に合わせて選びます。

最初に提案する資源の判断

Cさんは通院とデイケアへの参加が安定して続いており、就労という次の目標に目を向けられる土台が整ってきています。ただし、就労経験や作業能力、持続力はまだ確かめられておらず、就労への準備性は分かっていません。そこで最初の一歩には、雇用契約や決められた勤務時間に縛られず、体調を見ながら作業に慣れていける就労継続支援B型が最も適しています。B型に通所を続けるなかで、次のような点を確かめていけます。

• 生活リズムを維持できるか
• 作業に集中し、続けられるか
• 疲れや症状にどのような変化が出るか
• 人間関係に適応できるか

B型の対象者には「50歳に達している者」が含まれており、50歳のCさんはこの要件を満たしています。提案にあたっては、まずデイケア担当者から聞いた希望をCさん本人に直接確かめます。次に、働くことに何を望んでいるか（収入、日中の役割、人とのつながりなど）を聞き取ります。そのうえで、事業所の見学などを通して本人が納得して選べるようにします。

実際には、市町村に障害福祉サービスの利用を申請して支給決定を受けます。そのうえで、原則として相談支援専門員が作成するサービス等利用計画に基づいて利用を始めます。支援を進めるときは、次の関係者と情報を共有します。

• 主治医：就労についての意見を確認します。
• デイケア担当者：デイケアでの様子や変化を共有します。
• 生活保護の担当者：工賃などの収入は申告が必要になるため、連携しておきます。

B型に安定して通えるようになり、作業に自信がついてきたら、段階的に目標を上げていきます。次の段階は、A型、就労移行支援、ハローワークを使った一般就労です。

なお、2025年10月から、障害者総合支援法に就労選択支援が加わりました。出題当時にはなかった仕組みです。就労系サービスを選ぶ前に、本人と支援者が作業能力や適性を一緒に評価し、選択を支援します。現在はこの仕組みも活用して利用先を決めますが、段階に合った負担の小さい場から始めるという考え方は変わりません。

選択肢の確認

1．就労移行支援：一般企業に雇用されることが可能と見込まれる人が、就職を目指して利用するサービスです。標準2年の利用期間内で、職業訓練、職場実習、求職活動の支援を受けます。期限を意識しながら定期的に通所し、訓練を重ねることが前提になります。通院とデイケアは続いていても、就労経験や作業能力が分かっていないCさんには、最初の一歩としての負担が大きくなります。選択肢4などで働く経験を積み、一般就労を目指す意欲と体力が整った段階で検討する資源です。

2．ハローワーク：国の職業紹介機関で、障害者向けの専門窓口もあります。ただし利用の中心は求人への応募と就職で、雇用されて働くことを前提とした資源です。就労への準備性が確かめられていない段階で求職に直接進むと、不採用や早期離職といった失敗体験につながりかねません。急な環境変化によるストレスが、再発の引き金になるおそれもあります。就労系の障害福祉サービスで準備を整え、就職を具体的に目指す段階で連携する機関です。

3．就労継続支援A型：事業所と雇用契約を結ぶサービスで、原則として最低賃金以上の賃金が支払われ、利用期間の定めもありません。一方で、労働者として決められた勤務日と勤務時間を守って働くことが求められます。一般企業での雇用は難しくても、雇用契約に基づいて働くことができる人を対象としたサービスです。Cさんはまだ働く力や持続力が確かめられていないため、最初の提案としては負担が大きくなります。選択肢4で安定して通えるようになり、収入を増やしたいと考えた段階で検討します。

4．就労継続支援B型：正答。雇用契約を結ばずに生産活動に取り組み、工賃を受け取るサービスです。利用期間の定めがなく、体調に合わせて通所日数や作業時間を調整しやすいのが特徴です。対象者には「50歳に達している者」が含まれ、Cさんは要件を満たしています。Cさんは通院とデイケアへの参加は続いていますが、働く力や持続力はまだ確かめられていません。そうした今のCさんが、働く経験を無理なく積み始める場として最も適しています。

覚えるポイント

• 就労系サービスは障害者総合支援法の訓練等給付です。B型は雇用契約なし・工賃・利用期間の定めなしです。A型は雇用契約あり・最低賃金以上の賃金・利用期間の定めなしです。就労移行支援は一般就労が目標で、標準利用期間は2年です。一般就労後の職場定着を支える就労定着支援（利用は最長3年）もあわせて覚えます。
• 就労継続支援B型の対象（出題当時の規定）は、次のいずれかに当てはまる人です。就労経験があり、年齢や体力の面で一般企業に雇用されることが困難になった人。50歳に達している人、または障害基礎年金1級の受給者。就労移行支援事業者などのアセスメントで、就労面の課題が把握されている人。
• 「最初に」提案する資源は、回復の状況と就労への準備性（就労経験、作業能力、持続力）に合わせ、負担の小さい場から段階的に選びます。精神障害者の就労支援では、症状の安定と生活リズムを土台にし、主治医の意見を確認しながら進めます。
• 雇用分野の関係機関も区別しておきます。ハローワークは職業紹介を担います。地域障害者職業センターは職業評価やジョブコーチ支援を担います。障害者就業・生活支援センターは就業面と生活面の一体的な支援を担います。
• 就労という新しい挑戦は、統合失調症をもつ人にとって負荷や環境の変化にもなります。本人の希望を強みとして尊重しつつ、デイケア、相談支援専門員、生活保護の担当者などと連携して、変化を少しずつ重ねていきます。
• 現在は、2025年10月に始まった就労選択支援により、就労系サービスを選ぶ前に本人と支援者が一緒に能力や適性を評価できるようになっています。