111AM056｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

1．嵌入便

この問題のポイント

便秘と、便失禁・下痢との区別を問う問題です。判断の手がかりは「3日間排便がない」「便意はあるのに出ない」「下剤の後に水様便が少量だけ付着した」「残便感がある」の4点です。これらから、直腸に硬い便塊がとどまり、その脇から液状便が漏れ出ている状態を読み取れるかが鍵になります。水様便が出ていても、すぐに下痢と判断しないことが大切です。

解説

問題文の手がかり

• 83歳、寝たきり：活動量が少ないため腸の蠕動が弱まり、腹圧もかけにくくなります。臥位は排便に不利な姿勢です。水分や食物繊維の摂取も減りやすいため、便が腸内に長くとどまって水分が吸収され、硬くなりやすい条件がそろっています。
• 便意を訴えるが3日間排便がない：便が直腸まで届いて便意は生じているのに、出せていないことを示します。
• 認知機能に問題はない：便意や残便感の訴えは信頼できます。認知機能の低下による失禁も考えにくいといえます。
• 下剤内服後、水様便が少量付着し、残便感がある：下剤で上流の便は軟らかくなったのに、出たのはごく少量です。直腸にはまだ便が残っている感覚が続いています。

嵌入便とは

嵌入便は、水分を失って硬くなった大きな便塊が直腸（またはS状結腸）にはまり込み、自力で出せなくなった状態です。便塊が出口をふさいでいるため、上流の軟らかい便や、下剤で液状になった便は、便塊と腸壁のすき間をすり抜けて少しずつ漏れ出ます。これを溢流性便失禁（奇異性下痢）と呼びます。「便秘なのに水様便が漏れる」という一見矛盾した所見になるのはこのためです。

直腸は便塊で占められたままなので、残便感や便意が続きます。腹部膨満、食欲不振、悪心を伴うこともあります。放置すると腸閉塞や、便塊の圧迫による直腸の潰瘍（宿便性潰瘍）・穿孔につながるおそれがあります。

看護の実際

水様便を見て下痢と判断し、止痢薬を使ったり様子をみたりすると、便塊は残ったままになります。逆に、出口がふさがったまま刺激性下剤を追加しても便塊は出にくく、腹痛や便の漏れが増えるおそれがあります。

対応の流れと注意点は次のとおりです。

• まず腹部を視診・聴診・打診・触診の順に観察し、直腸指診とあわせて便塊の有無と硬さを確認します。打診や触診の刺激で腸蠕動音が変化するため、聴診は打診・触診より先に行います。打診では、便塊のある部位の濁音や、腸管内のガスによる鼓音を確かめます。
• 次に、医師と連携しながら摘便や浣腸で便塊を除去します。
• 摘便では、肛門・直腸粘膜の損傷と、迷走神経反射による血圧低下・徐脈に注意し、観察しながら行います。
• グリセリン浣腸は左側臥位で行います。立位では直腸穿孔の危険があるため行いません。

除去後は再発予防に取り組みます。排便習慣を整える、水分と食物繊維を確保する、腹部マッサージや腰背部の温罨法を行う、可能な範囲で座位（前傾姿勢）で排便できるよう援助する、などです。寝たきりの高齢者では、排便の有無だけでなく便の性状や残便感まで観察することが、この状態の早期発見につながります。

選択肢の確認

1．嵌入便：正答。この問題では次の3点がそろっています。1つ目は、3日間排便がなく、便意があるのに出せないことです。2つ目は、下剤内服後に少量の水様便だけが付着したこと、3つ目は、残便感が続いていることです。これは、直腸内の硬い便塊の周囲から液状便が漏れ出る状態（溢流性便失禁）の典型像です。

2．器質性便秘：大腸がんなどの腫瘍、炎症や手術後の癒着による狭窄、腸管の外からの圧迫など、腸管の形態的な異常によって便の通過が物理的に妨げられる便秘を指します。便が細くなる、血便、体重減少、持続する腹痛などの手がかりがあれば疑いますが、本問にはそうした情報がありません。寝たきりによる活動量の低下を背景に、機能性の便秘から便塊ができた経過と考えるのが自然です。便秘は、機能性（弛緩性・痙攣性・直腸性）と器質性に分けて整理しておきましょう。

3．切迫性便失禁：便意を感じてからトイレまで我慢できずに漏れてしまう状態で、主な原因は外肛門括約筋の機能低下です。Aさんは便意を訴えても排便そのものができておらず、便意をこらえきれずに便を漏らしたわけではありません。漏れた量が少なく残便感が続いていることも、便塊による出口の閉塞で説明するほうが合っています。便意を伴わずに漏れる漏出性便失禁（内肛門括約筋の機能低下）とも区別して覚えておきます。

4．非急性感染性下痢：下痢は、急性か慢性か、感染性か非感染性かを問わず、便の水分が増えて泥状〜水様の便が何度も、または多量に出る状態です。このとき、腸の内容物は排出されていきます。下剤の後に水様便が出たため下痢と考えたくなりますが、下剤が効いて下痢の状態になったのであれば、ある程度の量の便が出て、残便感も軽くなると考えられます。Aさんは3日間排便がなく、出たのはオムツに付着する程度の少量で、残便感も続いています。腸内容が出ていくのではなくとどまっている状態であり、下痢の種類を区別する以前に、そもそも下痢とは判断できません。見た目が水様便でも、それまでの経過と残便感から選択肢1の状態を考えることが大切です。

覚えるポイント

• 「便秘の経過」「少量の水様便の漏れ」「残便感」がそろえば、嵌入便による溢流性便失禁（奇異性下痢）を考えます。
• 嵌入便は、腹部の観察と直腸指診で便塊を確認し、摘便や浣腸で除去するのが先です。止痢薬や刺激性下剤の追加で解決しようとしてはいけません。
• 腹部のフィジカルアセスメントは視診→聴診→打診→触診の順です。打診や触診の刺激で腸蠕動音が変わるため、聴診を先に行います。
• 便失禁は次のように分けて整理します。漏出性は便意を感じないまま漏れるもので、内肛門括約筋の機能低下によります。切迫性は便意はあるが間に合わないもので、外肛門括約筋の機能低下によります。溢流性は嵌入便の周囲から漏れるもの、機能性は認知機能や移動能力の低下によるものです。
• 便秘は大きく機能性（弛緩性・痙攣性・直腸性）と器質性（腫瘍・狭窄など）に分けます。寝たきりの高齢者は弛緩性・直腸性便秘が多く、嵌入便のリスクが高くなります。
• 安全上の要点は2つです。摘便では迷走神経反射（血圧低下・徐脈）に注意し、浣腸は立位を避けて左側臥位で行います。