112PM046｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

1．顔を横に向ける。

この問題のポイント

臨死期にみられる死前喘鳴への対応を問う問題です。「臨死期」「のどがゴロゴロ」「咽頭に雑音」という手がかりから、咽頭にたまった分泌物が音の原因だと判断します。そのうえで、患者に新たな苦痛を与えない方法で分泌物をたまりにくくする対応を選びます。音を聞いている家族の苦痛への配慮も求められます。

解説

問題文の手がかり

• 臨死期：意識レベルが低下し、嚥下反射や咳嗽反射が弱まっている時期です。唾液や分泌物を自分で飲み込んだり、喀出したりできなくなります。
• 「のどがゴロゴロと鳴っている」：呼吸に合わせて聞こえる湿った粗い音で、気道内に液体（分泌物）があることを示します。
• 「咽頭に雑音を認めた」：音が出ている場所は、気管支や肺ではなく上気道（咽頭）です。

これらから、死前喘鳴と判断できます。

死前喘鳴とは

死前喘鳴は、死が差し迫った時期に起こる現象です。飲み込めなくなった唾液や気道分泌物が咽頭・喉頭付近にたまり、呼吸のたびに空気が通って振動し、ゴロゴロという音が出ます。生命予後が日から時間の単位になった時期によくみられます。

多くの場合、患者は意識が低下しており、この音によって苦痛を感じていないことが多いと考えられています。一方で、そばにいる家族には「息が詰まって苦しそう」と映り、大きな心理的負担になります。つまり、本問の「苦痛」には、患者の身体的な状態と、家族のつらさの両面があります。

対応の基本

• 体位の工夫：顔を横に向ける、または側臥位にします。重力によって分泌物が咽頭の奥から口腔側へ移るため、たまりにくくなり、音が軽くなります。口元に流れ出た分泌物は拭き取ります。侵襲がなく、すぐに行え、家族と一緒に実施することもできます。
• 吸引は最小限に：口腔内や咽頭の手前に見える分泌物に限り、必要なときだけやさしく吸引します。深く頻回に吸引すると、かえって苦痛を与えます。
• 輸液の見直し：過剰な輸液は気道分泌を増やす要因になります。医師と相談して減量を検討します。
• 薬物療法：分泌を抑える目的で、抗コリン薬（ブチルスコポラミン臭化物など）が用いられることがあります。すでにたまった分泌物は減らせないため、使う場合は早めの投与が検討されます。
• 家族への説明と支援：音の原因と、患者自身は苦しんでいないことが多いことを、わかりやすく伝えます。あわせて「苦痛をとってあげたい」という思いを受け止めます。手を握る、声をかけるなど、家族にできることを伝えることも、看取りを支える大切なケアです。

正答に至る判断

原因は咽頭に貯留した分泌物です。したがって、分泌物をたまりにくくする対応が理にかなっています。臨死期では、ケア自体が苦痛にならないことが重要です。侵襲がなく、すぐに音を軽くできる対応として、顔を横に向けることが最も適切です。

選択肢の確認

1．顔を横に向ける。：正答。頭部を横向きにすると、咽頭にたまった分泌物が重力で口腔側へ流れます。呼吸で振動しにくくなるため、雑音が軽くなります。侵襲がなく、患者に新たな苦痛を与えない点でも、臨死期の対応として最も適しています。側臥位にする方法も同じ考え方に基づきます。

2．気管支拡張薬を用いる。：気管支拡張薬は、喘息やCOPDの増悪などで気管支平滑筋が収縮したときに使う薬です。この場合に聞かれる「ヒューヒュー」という笛音（連続性副雑音）の改善を目的とします。本問の音は咽頭にたまった分泌物によるもので、気管支の狭窄が原因ではありません。そのため効果は期待できません。死前喘鳴に薬を使う場合は、分泌を抑える抗コリン薬が検討されます。

3．口腔内をガーゼで拭く。：口腔内の清拭は、乾燥や汚れを防いで快適さを保つケアで、臨死期にも大切です。しかし、ガーゼで清拭できるのは口腔内までで、雑音の原因である咽頭の分泌物は取り除けません。そのため、ゴロゴロという音はほとんど軽くなりません。奥までガーゼを入れようとすると、咽頭反射を誘発するおそれもあります。頭部を横向きにしたあと、口元に流れ出た分泌物を拭き取る補助的なケアとして位置づけます。

4．雑音が消失するまで吸引する。：吸引は、口腔内や咽頭の手前に見える分泌物を、やさしく最小限に除く範囲にとどめるのが原則です。臨死期の分泌物は次々に産生されるため、吸引で雑音を完全に消すことは困難です。消失を目標に深い吸引を繰り返すと、むせ込み、咽頭反射、粘膜の損傷や出血、低酸素などの苦痛を与えます。吸引の刺激で分泌がかえって増えることもあります。口腔内に多量の分泌物がたまっている場合などに、必要最小限に行う方法として理解しておきます。

覚えるポイント

• 死前喘鳴は、臨死期に咽頭・喉頭にたまった分泌物が呼吸で振動して生じるゴロゴロ音です。患者は意識が低下しており、苦痛を感じていないことが多いと考えられています。
• 対応の第一選択は体位の工夫（顔を横に向ける、側臥位）です。非侵襲的で、すぐに実施できます。
• 吸引は、見える範囲をやさしく最小限に行います。「雑音が消えるまで」「深く頻回に」行う吸引は、かえって苦痛を増やします。
• 薬物療法は、分泌を抑える抗コリン薬が中心です（気管支拡張薬ではありません）。過剰な輸液は分泌を増やすため、減量を検討します。
• 家族への説明（音の原因、患者の苦痛は少ないと考えられること）と、家族の思いを受け止めることが重要なケアです。
• 臨死期のその他の徴候も押さえておきます：下顎呼吸、チェーン-ストークス呼吸、四肢の冷感やチアノーゼ、尿量減少、意識レベルの低下。