115AM097｜第115回 看護師国家試験 過去問
次の文を読み97～99 の問いに答えよ。 A さん（60 歳、女性、会社員）は15 年前に diabetes mellitus 糖尿病と診断され血糖降下薬を服用して いた。その後、微量のアルブミン尿が出現し、腎機能は徐々に悪化したため、10 年 前からインスリン療法が開始された。A さんは外来受診時に労作時の息切れを訴え ており、肺野の水泡音と下肢の浮腫が認められ、精査加療目的で入院した。入院時 は、身長155 cm、体重65 kg で1 か月前から5 kg 増加している。体温36.3 ℃、呼 吸数28/分、脈拍82/分、血圧160/82 mmHg であった。血液検査データは、 Hb 8.5 g/dL、HbA1c 8.5 %、アルブミン3.1 g/dL、クレアチニン3.5 mg/dL、 K 4.0 mEq/L で、推算糸球体濾過量〈eGFR〉は15 mL/分/1.73 m2 であった。 A さんの入院時のアセスメントで適切なのはどれか。
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正解: 3
正答
3．肺水腫の危険性がある。
この問題のポイント
糖尿病性腎症が進行した結果、腎機能が極度に低下している患者において、体液過剰のサインが複数認められた場合、その中で最も即座に評価すべきは「呼吸・循環」に関わるリスクである。特に、体重増加、浮腫、水泡音、頻呼吸、高血圧といった所見は、肺水腫の前駆状態を強く示しており、入院時のアセスメントにおいて優先すべきである。
解説
AさんはeGFR 15 mL/分/1.73㎡（末期腎不全G5段階）で、1か月間に5kgの体重増加、下肢浮腫、肺野の水泡音、呼吸数28/分、血圧160/82 mmHgと認められる。これらの所見は、腎排泄機能の低下によりナトリウム・水の蓄積が進み、循環負荷が増加し、肺毛細血管圧が上昇することで肺水腫を引き起こすリスクが高いことを示す。労作時の息切れも、肺水腫の前兆として重要である。したがって、この状態では「肺水腫の危険性がある」という評価が最も適切である。
選択肢の確認
1．栄養状態は良好である。：血清アルブミン3.1 g/dL（正常値3.8～5.0）で低アルブミン、Hb 8.5 g/dLで貧血あり。体重増加は体液貯留によるため、栄養改善とは言えない。
2．高カリウム血症である。：血清カリウム4.0 mEq/L（正常値3.5～5.0）で正常範囲内。高カリウムのリスクは将来的だが、現時点で該当しない。
3． pulmonary edema 肺水腫の危険性がある。：体重増加、浮腫、水泡音、頻呼吸、eGFR低下の複合所見から、肺水腫リスクが高く、最も優先すべきアセスメント。
4．血糖コントロールは良好である。：HbA1c 8.5％（目標値7.0％未満）で血糖コントロール不良であり、合併症進行の一因とされる。
覚えるポイント
「体液過剰のサインが複数認められた場合、まず呼吸・循環の危険性を評価する」。特に、腎機能低下で体重増加や水泡音があるときは、肺水腫のリスクを即座に確認すべきである。