47A024｜第47回 救急救命士国家試験 過去問

正答

4．再発防止策はシステムに焦点を当てる。

この問題のポイント

医療安全の考え方では、事故の原因を個人の責任に求めるのではなく、システムの問題として分析し再発防止策を講じます。報告は迅速に行い、懲罰の対象としません。

解説

事故やヒヤリハットが起きたとき、当事者を懲罰の対象にすると報告が減り、再発防止ができなくなります。報告システムは司法や処罰とは切り離し、原因を個人ではなくシステム（手順・環境・教育）の欠陥として分析します。報告は当事者の判断に委ねず、定められた基準に従って速やかに行い、詳細な調査の前にまず第一報を入れます。

選択肢の確認

1．関係者を懲罰の対象とする：報告を妨げ再発防止に逆行します。
2．報告システムは司法と連携する：司法とは切り離して運用します。
3．上司への報告は当事者の判断で行う：基準に従い必ず報告します。
4．再発防止策はシステムに焦点を当てる：医療安全の基本原則です。正答です。
5．事故の発生状況を調査してから報告する：まず速やかに報告します。

覚えるポイント

「医療事故対応＝個人を責めず、システムを改善、速やかに報告、非懲罰的」。