47A024｜第47回 救急救命士国家試験 過去問

正答

4．再発防止策はシステムに焦点を当てる。

この問題のポイント

事故の再発防止は個人ではなく仕組み（システム）を直すことが基本なので、答えは4です。個人を罰すると報告が減り、同じ事故が繰り返されます。

解説

医療安全では、事故は個人のミスだけでなく仕組みの欠陥から起こると考えます。
当事者を罰すると、みんな報告しなくなり再発防止ができません。
だから報告システムは司法や処罰とは切り離して運用します。
原因は手順・環境・教育といったシステムの問題として分析します。
報告は当事者の判断に任せず、決められた基準に従って速やかに行います。
詳しい調査を待たず、まず第一報を入れることが大切です。

選択肢の確認

1．関係者を懲罰の対象とする。：関係者を罰すると報告が減り、再発防止に逆行します。
2．報告システムは司法と連携する。：報告システムは司法とは切り離して運用します。
3．上司への報告は当事者の判断で行う。：上司への報告は当事者の判断ではなく、基準に従って必ず行います。
4．再発防止策はシステムに焦点を当てる。：再発防止策をシステムに向けるのは医療安全の基本原則です。正答です。
5．事故の発生状況を調査してから報告する。：事故の発生状況を調査するより先に、まず速やかに報告します。

覚えるポイント

「医療事故対応＝個人を責めず、システムを改善、速やかに報告、罰しない」。