49D032｜第49回 救急救命士国家試験 過去問

正答

4．緊急手術を要する頭蓋内病変を疑う。

この問題のポイント

頭部外傷後に意識が悪化し、瞳孔不同と反対側の麻痺、徐脈と高血圧が出たので、答えは4です。頭の中の血腫が大きくなり脳ヘルニアを起こしており、緊急の開頭手術が必要です。

解説

受傷後しばらくして意識が急に悪くなるのは、頭蓋内血腫が大きくなっているサインです。
右瞳孔の散大は右の動眼神経の麻痺（鉤回ヘルニア）によります。
左片麻痺は右大脳が圧迫されたためです。
図のモニターは脈拍48/分、血圧188/124mmHgです。
徐脈と血圧上昇は頭蓋内圧亢進によるクッシング現象で、糖尿病薬の影響ではありません。
本例は受傷直後から意識JCS20で、はっきりした意識清明期はありません。
脳震盪は悪化しないので経過が異なります。
他の部位の出血なら頻脈と血圧低下になるはずです。

選択肢の確認

1．意識清明期を伴う。：受傷直後から意識障害があり、清明期はありません。
2．脳震盪の経過に一致する。：脳震盪は悪化しません。
3．脈拍の変化は内服薬の影響である。：徐脈は頭蓋内圧亢進によるクッシング現象です。
4．緊急手術を要する頭蓋内病変を疑う。：血腫増大と脳ヘルニアの所見です。正答です。
5．他部位損傷による出血の進行がある。：出血なら頻脈・血圧低下になります。

覚えるポイント

「頭部外傷＋意識悪化＋瞳孔不同＋対側片麻痺＋徐脈・高血圧＝頭蓋内血腫の増大→脳神経外科へ急送」。