48D034｜第48回 救急救命士国家試験 過去問

正答

2．鉤回ヘルニア、3．頭蓋内血腫増大

この問題のポイント

血腫が大きくなって脳が押し出されたので、答えは鉤回ヘルニアと頭蓋内血腫増大です。右の瞳孔が開いて左半身が麻痺するのは、右側の血腫が脳を圧迫したサインだからです。

解説

頭を打った後、搬送中に急に意識が悪化しました。
右瞳孔の散大（5mm）と左片麻痺が出ています。
急性硬膜外血腫や硬膜下血腫は、受傷後数時間で大きくなります。
頭蓋内圧が上がると、側頭葉の鉤回がテント切痕（脳を仕切る膜のすき間）にはまり込みます。
これが鉤回ヘルニア（テント切痕ヘルニア）です。
血腫側（右）の動眼神経が圧迫され、右の瞳孔が開きます。
中脳の大脳脚が圧迫され、反対側（左）の片麻痺が出ます。
SpO2 96%なので低酸素血症は否定的です。
中心性ヘルニアは両側の縮瞳から始まります。
一次性脳幹損傷は受傷直後から意識障害があり、経過が違います。
左側頭部を打っても、反対側の血腫（コントラクー損傷）で右の病変が起こります。

選択肢の確認

1．低酸素血症：SpO2 96%で否定的です。
2．鉤回ヘルニア：瞳孔不同と反対側の片麻痺はテント切痕ヘルニアの所見です。正答です。
3．頭蓋内血腫増大：搬送中の急な悪化の原因です。正答です。
4．中心性ヘルニア：両側の縮瞳から始まり、瞳孔不同は典型的ではありません。
5．一次性脳幹損傷：受傷直後から重篤で、経過が合いません。

覚えるポイント

「搬送中の意識悪化＋瞳孔不同＋対側片麻痺＝血腫増大による鉤回ヘルニア→脳神経外科へ急送、頭部挙上・適正換気」。