48D034｜第48回 救急救命士国家試験 過去問
70歳の男性。転倒し左側頭部を打撲したため、通行人が救急要請した。 救急隊到着時観察所見:意識JCS10。発語あり。呼吸数20/分。脈拍84/分、整。血圧168/84mmHg。SpO2値96%(室内気)。救急搬送中、急激に意識障害が進行し、JCS200となった。瞳孔径は右5mm、左2mmである。同時に左片麻痺が出現した。 搬送中に意識レベルが変化した原因として、最も疑われるのはどれか。2つ選べ。
2つ選択
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正解: 2・3
正答
2．鉤回ヘルニア、3．頭蓋内血腫増大
この問題のポイント
頭部打撲後、搬送中に急激に意識レベルが悪化し、右瞳孔の散大と左片麻痺が出現した場合は、右側の頭蓋内血腫（急性硬膜外血腫など）が増大して右の鉤回ヘルニア（テント切痕ヘルニア）を起こしたと考えられます。
解説
急性硬膜外血腫や硬膜下血腫は受傷後数時間で増大し、頭蓋内圧が上昇して側頭葉の鉤回がテント切痕に嵌入します。血腫側（右）の動眼神経が圧迫されて右瞳孔が散大し、中脳の大脳脚が圧迫されて反対側（左）の片麻痺が生じます。SpO2 96%で低酸素血症は否定的で、中心性ヘルニアでは両側の縮瞳から始まり、一次性脳幹損傷は受傷直後から意識障害があり経過が異なります。左側頭部の打撲でも対側の血腫（コントラクー損傷）で右の病変が生じます。
選択肢の確認
1．低酸素血症：SpO2 96%で否定的です。
2．鉤回ヘルニア：瞳孔不同と対側片麻痺はテント切痕ヘルニアの所見です。正答です。
3．頭蓋内血腫増大：搬送中の急激な悪化の原因です。正答です。
4．中心性ヘルニア：両側縮瞳から始まり瞳孔不同は典型的ではありません。
5．一次性脳幹損傷：受傷直後から重篤で経過が合いません。
覚えるポイント
「搬送中の意識悪化＋瞳孔不同＋対側片麻痺＝血腫増大による鉤回ヘルニア→脳神経外科へ急送、頭部挙上・適正換気」。