112E36｜第112回 医師国家試験 過去問
62歳の女性。頭痛を主訴に来院した。4日前の起床時に突然の頭痛が生じた。臥床して様子をみていたが頭痛が持続したため、3日前に自宅近くの診療所を受診し、鎮痛薬を処方された。しかし、その後も頭痛が改善しないため受診した。意識は清明。身長157cm、体重54kg。体温36.6℃。脈拍88/分、整。血圧118/82mmHg。呼吸数16/分。項部硬直を認める。血液所見：赤血球362万、Hb 11.2g/dL、Ht 44％、白血球9,800（桿状核好中球12％、分葉核好中球46％、好酸球1％、好塩基球1％、単球2％、リンパ球38％）、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン4.8g/dL、尿素窒素9mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL。CRP 3.4mg/dL。頭部CTを別に示す。 次に行うべき検査はどれか。
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正解: b
正答
b
この問題のポイント
突然発症の持続する頭痛と項部硬直はくも膜下出血を疑う組合せです。出血を認めた後は原因動脈瘤を評価します。
解説
頭痛が突然始まり、4日間持続しています。項部硬直は髄膜刺激を示し、発熱がないため感染性髄膜炎よりくも膜下出血を強く疑います。CTでは脳底槽から裂隙に沿う高吸収域がみられ、くも膜下腔内の血液を考えます。次に必要なのは破裂脳動脈瘤などの出血源の同定です。脳血管造影で部位・形態・周囲血管との関係を調べ、再出血予防のクリッピングやコイル塞栓術を検討します。意識清明でも安全とはいえず、再出血を防ぐ緊急対応が必要です。
選択肢の確認
a 脳 波
誤り。脳波はてんかん性活動などを評価しますが、くも膜下出血の原因となる動脈瘤を同定できません。
b 脳血管造影検査
正しい。原因となる脳動脈瘤や血管病変を評価します。実臨床ではCT血管造影なども状況に応じて用います。
c 脳脊髄液培養検査
誤り。髄膜炎なら役立ちますが、突然の頭痛とCT所見から血管性出血を優先します。出血が示されている状況で培養目的の腰椎穿刺を先行しません。
d 頭部MRI拡散強調像撮像
誤り。拡散強調像は急性脳梗塞などに有用ですが、この症例で最優先なのは出血源の血管評価です。
e インフルエンザウイルス迅速抗原検査
誤り。インフルエンザらしい発熱・気道症状に乏しく、CT上のくも膜下出血を説明できません。
覚えるポイント
雷鳴頭痛に項部硬直があればくも膜下出血を疑い、出血確認後は動脈瘤の評価と再出血予防へ進みます。
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