112F69｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、69～71の問いに答えよ。 中年の女性。意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴：ホテルの部屋で倒れているのを従業員が発見し、呼びかけに反応が乏しいため救急車を要請した。救急隊到着時にはけいれんしていたが、搬送開始直後に治まった。 既往歴：不明 生活歴：不明 家族歴：不明 現症：意識レベルはJCSⅡ-20。身長160cm、体重50kg。体温38.6℃。心拍数106/分、整。血圧94/50mmHg。呼吸数24/分。SpO2 100％（マスク5L/分酸素投与下）。皮膚はやや乾燥。瞳孔径は両側6.5mmで、対光反射は両側やや緩慢。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音は減弱している。四肢に麻痺はなく、腱反射は正常。 検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（−）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球450万、Hb 13.9g/dL、Ht 42％、白血球11,200、血小板16万、PT-INR 1.2（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、アルブミン3.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 46U/L、ALT 32U/L、CK 1,500U/L（基準30～140）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖98mg/dL、Na 141mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 102mEq/L。動脈血ガス分析（マスク5L/分酸素投与下）：pH 7.35、PaCO2 28Torr、PaO2 100Torr、HCO3− 15mEq/L。心電図は洞調律で不整はないが、QRS幅が広がりQT間隔の延長を認める。ST-T変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比と肺野とに異常を認めない。頭部CTに異常を認めない。 ホテルの部屋のごみ箱に錠剤の空包が多数捨ててあったとの情報が得られた。 最も可能性が高い薬物はどれか。
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正解: c
正答
c
この問題のポイント
散瞳、皮膚・口腔の乾燥、腸雑音低下は抗コリン作用を示し、けいれんとQRS延長が加われば三環系抗うつ薬中毒を強く疑います。
解説
三環系抗うつ薬は抗コリン作用に加え、心筋のNaチャネルを遮断して心室内伝導を遅らせます。そのため頻脈、QRS拡大、QT延長、低血圧や重い不整脈が起こり得ます。中枢神経毒性による意識障害・けいれんも一致し、CK上昇はけいれんによる筋障害などを反映し得ます。交感神経刺激でも散瞳・頻脈・発熱を来しますが、通常は発汗が目立ち、乾燥と腸管運動低下の組合せは抗コリン性を支持します。薬の包装情報と臨床所見を統合します。
選択肢の確認
a 麻 薬
誤り。典型的なオピオイド中毒は縮瞳、呼吸抑制、意識低下であり、本例の散瞳・頻呼吸・乾燥とは合いません。
b コリン作動薬
誤り。コリン作用が過剰なら縮瞳、発汗・流涎、下痢などがみられ、示された所見と逆になります。
c 三環系抗うつ薬
正しい。抗コリン性の身体所見と、Naチャネル遮断によるQRS拡大、けいれんが同時に説明できます。
d 交感神経作動薬
誤り。散瞳と頻脈は共通しますが、発汗や血圧上昇が典型です。乾燥・腸雑音低下とQRS拡大の組合せでは三環系薬を優先します。
e ベンゾジアゼピン系睡眠薬
誤り。鎮静・意識低下は起こりますが、単独中毒で抗コリン徴候や著明な伝導障害をまとめて説明しにくいです。
覚えるポイント
散瞳・乾燥・腸管運動低下にQRS拡大とけいれんが加われば、三環系抗うつ薬中毒を考えます。
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