113D66｜第113回 医師国家試験 過去問
20歳の男性。歩行困難のため救急車で搬入された。路上で倒れているところを通行人が発見し救急車を要請した。意識レベルはJCSⅠ-3。体温36.2℃。心拍数72/分、整。血圧112/80mmHg。呼吸数16/分。SpO2 94％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。四肢の筋力低下のため起き上がれない。血液生化学所見：総蛋白7.8g/dL、アルブミン3.8g/dL、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、Na 136mEq/L、K 1.9mEq/L、Cl 106mEq/L、Ca 8.8mg/dL、P 2.5mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.24、PaCO2 38Torr、PaO2 88Torr、HCO3− 16.0mEq/L。遅れて来院した家族の話では以前からシンナー（有機溶剤トルエン含有）吸引の習慣があったという。 今後起こりうる可能性があるのはどれか。2つ選べ。
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正解: c・e
正答
c 呼吸筋麻痺、e 多源性心室頻拍
この問題のポイント
トルエン曝露後のK 1.9mEq/Lと四肢脱力は重症低K血症である。筋麻痺が呼吸筋に及ぶ危険と、致死的不整脈に注意する。
解説
トルエンは代謝産物である馬尿酸の排泄や腎尿細管障害などを介して、酸塩基・電解質異常を生じる。pH 7.24、HCO3− 16.0mEq/Lから代謝性アシドーシスがあり、K 1.9mEq/Lは著しい低値である。低K血症では骨格筋の興奮性が低下し、四肢の弛緩性麻痺や腱反射低下を来す。進行すれば呼吸筋も弱まり、換気不全となる。
また心筋の再分極が異常となり、心室性期外収縮や多形性・多源性心室頻拍などの危険が増す。トルエン自体の心毒性も考慮し、連続心電図、呼吸の監視、K・Mg等の評価と慎重な補正が必要である。SpO2が比較的保たれていても、換気力の低下を評価する必要がある。
選択肢の確認
a 下 痢
誤り。低K血症では腸管平滑筋も動きにくくなり、便秘や麻痺性イレウスを起こしやすい。下痢は低Kの原因となり得るが本例で予測する代表的合併症ではない。
b 胆管癌
誤り。職業性胆管癌との関連で知られる特定の塩素系溶剤と混同しない。本例の急性トルエン中毒で目前に懸念する合併症ではない。
c 呼吸筋麻痺
正しい。重症低K血症の筋麻痺が横隔膜・呼吸補助筋に及ぶと換気不全となる。呼吸筋力や二酸化炭素の推移も監視する。
d 腱反射亢進
誤り。低K性筋麻痺は通常、筋緊張・腱反射の低下を伴う。腱反射亢進を特徴とする上位運動ニューロン障害とは異なる。
e 多源性心室頻拍
正しい。重い電解質異常と有機溶剤の心毒性により心室性不整脈が誘発され、突然死につながり得る。
覚えるポイント
トルエン中毒の低K血症は、四肢だけでなく呼吸筋と心臓にも危険を及ぼす。呼吸・心電図を監視して電解質を補正する。
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