113E31｜第113回 医師国家試験 過去問
66歳の男性。意識障害とけいれんのため救急車で搬入された。3年前から頭部外傷後てんかんで抗けいれん薬の内服治療を受けていた。この1年間はけいれん発作がなかったため、2週間前から服薬していなかったところ、外出先で突然、強直間代けいれんを起こし、居合わせた人が救急車を要請した。発症から10分後の救急隊接触時には間代けいれんがわずかにあったが、救急搬送中に消失した。搬入時、けいれんを認めないが、意識レベルはJCSⅠ-3。体温36.9℃。心拍数92/分、整。血圧140/90mmHg。呼吸数16/分。SpO2 99％（マスク6L/分酸素投与下）。処置室でバイタルサインを測定し、静脈路を確保し生理食塩液の輸液を開始した直後に、強直間代けいれんが再発した。 直ちに投与すべきなのはどれか。
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正解: b
正答
b ジアゼパム
この問題のポイント
抗発作薬中断後にけいれんが長く続き、意識が十分戻らないまま再発しています。けいれん性てんかん重積状態として、ベンゾジアゼピンで速やかに発作を止める状況です。
解説
全身性けいれんが5分以上続く、または意識回復を挟まずに反復する場合は、自然停止を待たず治療を開始します。本例は静脈路が確保されており、選択肢ではジアゼパム静注が適切です。GABA受容体を介する抑制性伝達を強め、発作を抑えます。
並行して気道確保、呼吸・循環の監視、血糖や電解質などの評価を行います。ジアゼパムは呼吸抑制を起こし得るため、換気を支えられる準備が必要です。発作が止まっても再発予防の治療を追加し、薬剤中断の理由と継続方法を検討します。
選択肢の確認
a モルヒネ
誤り。オピオイド鎮痛薬であり、てんかん性けいれんを止める第一選択薬ではありません。呼吸抑制にも注意が必要です。
b ジアゼパム
正しい。ベンゾジアゼピン系抗発作薬として速やかな発作停止を目指します。投与中は呼吸・循環を監視します。
c ペンタゾシン
誤り。鎮痛薬であり、てんかん重積状態に対する初期抗発作治療には用いません。
d 重炭酸ナトリウム
誤り。けいれん後のアシドーシスを想定しても、発作を止めずに重炭酸を投与することが第一対応にはなりません。
e グルコン酸カルシウム
誤り。低Ca血症によるけいれんなら原因治療になりますが、本例でその所見はなく、既知のてんかんの薬剤中断と再発にまず対応します。
覚えるポイント
- 5分以上続く全身けいれん、または意識回復のない反復は早期治療。
- 発作停止と並行して、気道・呼吸、血糖、原因を評価します。
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