113F30｜第113回 医師国家試験 過去問

正答

d カテーテルアブレーション

この問題のポイント

洞調律時のPR短縮とデルタ波からWPW症候群を考える。症候性の副伝導路関連頻拍には、副伝導路を標的とするカテーテルアブレーションが適切である。

解説

発作時の図Aは幅広いQRSを伴う非常に速い頻拍を示す。電気ショック後の図BではPR時間が短く、QRSの立ち上がりがなだらかなデルタ波を認め、心室早期興奮がある。これは心房と心室を房室結節以外で結ぶ副伝導路をもつWPW症候群に合う。副伝導路は房室回帰性頻拍の回路になり、心房細動が起こった場合には心房の速い興奮を心室へ伝えて、幅広く速い不整な頻拍や心室細動につながる危険がある。本例では危険な発作を経験しており、電気生理学的評価のうえ副伝導路を焼灼するアブレーションで原因を取り除く。ベラパミルやジギタリスのような房室結節伝導を抑える薬は、早期興奮を伴う心房細動では副伝導路経由の伝導を相対的に優位にし得るため避ける。洞調律へ戻った後も再発予防の評価が必要である。

選択肢の確認

a ベラパミル経口投与
不適切。顕性WPW症候群で心房細動を合併すると危険な心室応答を助長し得るため、単純な房室結節抑制薬による予防は選ばない。

b ジギタリス経口投与
不適切。ジギタリスは副伝導路を伴う心房細動で心室細動の危険を高め得る。WPWの根治治療にもならない。

c 植込み型除細動器の植込み
不適切。植込み型除細動器は適応のある致死性心室性不整脈に用いるが、本例では原因となる副伝導路の除去が優先される。

d カテーテルアブレーション
適切。副伝導路を同定してアブレーションすることで、関連頻拍の回路と危険な順行伝導を除去する根治的治療が可能である。

e 両室ペーシングによる心臓再同期療法
不適切。心臓再同期療法は特定の心不全・心室内伝導遅延に用いる。副伝導路による発作性頻拍を治療する方法ではない。

覚えるポイント

WPWはPR短縮・デルタ波。症候性副伝導路にはアブレーションを考え、早期興奮を伴う心房細動で房室結節抑制薬を使わない。