113F51｜第113回 医師国家試験 過去問
70歳の男性。下腿の浮腫を主訴に来院した。30年前から健診で尿蛋白と尿潜血を指摘されていた。3年前から腎臓が悪いことを指摘されていたが医療機関を受診しなかった。3か月前から下腿に浮腫を自覚するようになったため受診した。身長165cm、体重60kg。脈拍92/分、整。血圧186/100mmHg。両下腿に浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、糖（−）、潜血2＋、沈渣に多彩な変形赤血球と顆粒円柱を認める。随時尿の尿蛋白/クレアチニン比は2.5g/gクレアチニン（基準0.15未満）。血液所見：赤血球356万、Hb 10.8g/dL、Ht 32％、白血球7,800、血小板20万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.0g/dL、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン1.6mg/dL、eGFR 34mL/分/1.73m2、Na 138mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 104mEq/L。 適切な食事指導はどれか。
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正解: e
正答
e 1日25～35kcal/kgのエネルギー摂取
この問題のポイント
保存期CKDの食事療法では、減塩と蛋白質量の調整に加え、体蛋白の分解を防ぐ十分なエネルギーを確保する。
解説
長年の蛋白尿・糸球体性血尿にeGFR 34を伴うため、慢性糸球体疾患によるCKD G3bが考えられる。蛋白尿2.5g/gCrは多量であり、高血圧と浮腫もある。尿中に失われた蛋白を高蛋白食で補おうとすると糸球体への負担が増える。蛋白質を調整しながらエネルギー不足を避けることが大切で、出題時の基準では25～35kcal/kg標準体重/日が目安となる。
標準体重をBMI 22で求めると、1.65²×22≒60kgであり、約1,500～2,100kcal/日に相当する。ただし70歳であり、活動量、筋肉量、体重推移やフレイルを確認して個別に設定する。浮腫があると実測体重が水分の影響を受ける点にも注意する。血清Kは4.0mEq/Lで、高カリウム血症は示されていない。
選択肢の確認
a 高蛋白食
誤り。高蛋白摂取は糸球体過剰濾過や窒素老廃物の増加につながる。低アルブミン血症があっても無条件に増量せず、腎機能と栄養状態に合わせて調整する。
b 多量の水分摂取
誤り。大量飲水で腎機能が回復するわけではなく、本例の浮腫・高血圧を悪化させ得る。尿量と体液量に応じた水分管理を行う。
c カリウム摂取制限
本例で優先する指導ではない。Kは正常であり、一律の厳格な制限を開始する根拠に乏しい。腎機能、薬剤、今後のK値をみて判断する。
d 1日10gの塩分制限
不十分である。高血圧や浮腫を伴うCKDでは通常、食塩6g/日未満を目標とし、10g/日ではナトリウム負荷が大きい。
e 1日25～35kcal/kgのエネルギー摂取
正しい。標準体重と活動量を基準に適切なエネルギーを確保し、筋肉の分解と低栄養を防ぐ。蛋白質制限だけを行い摂取エネルギーまで不足させない。
覚えるポイント
CKDの食事は「減塩・蛋白質調整・十分なエネルギー」を組み合わせ、カリウムは検査値と病態に応じて判断する。
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