113F64｜第113回 医師国家試験 過去問
83歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。夏の日中に長時間の草刈り作業中、ふらつきを訴えていた。その後、意識がもうろうとなっているところを周囲の作業者が気付き、救急車を要請した。2型糖尿病と高血圧症で内服治療中である。意識レベルJCS Ⅲ -100。体温38.3℃。心拍数120/分、整。血圧92/50mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98％（マスク5L/分酸素投与下）。口腔内は乾燥しており、全身に発汗を認める。血液所見：Hb 15.2g/dL、Ht 53％。血液生化学所見：Na 148mEq/L、K 4.6mEq/L、Cl 104mEq/L、血糖98mg/dL、尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL。 初期対応に用いる輸液として適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・e
正答
a 生理食塩液、e 乳酸リンゲル液
この問題のポイント
熱中症で循環血液量が低下している場合、初期蘇生には等張の細胞外液補充液を用いる。
解説
暑熱環境での長時間作業に続く意識障害、頻脈、血圧低下、口腔乾燥と血液濃縮から、脱水を伴う重症熱中症が考えられる。体温が38.3℃であることや発汗が続いていることを理由に重症熱中症を否定できない。搬送中の冷却や測定部位の影響もあり、意識障害や臓器障害を重視する。血糖98mg/dLのため低血糖は示されていない。
まず気道・呼吸・循環を評価し、冷却と並行して生理食塩液または乳酸リンゲル液で循環血液量を補う。高齢者では心機能、肺うっ血、尿量などをみながら投与量と速度を調整する。Na 148mEq/Lと軽度高値でも、血圧低下のある初期には循環の回復が優先される。その後、水分欠乏とNaの推移を評価して適切な速度で補正する。
選択肢の確認
a 生理食塩液
正しい。等張の細胞外液補充液であり、脱水と循環血液量減少への初期対応に用いる。投与後の血圧・呼吸・尿量を再評価する。
b アミノ酸製剤
誤り。アミノ酸製剤は栄養補給を目的とし、急性の循環血液量減少に対する標準的な蘇生輸液ではない。
c 5％ブドウ糖液
初期蘇生には不適切。ブドウ糖が代謝された後は自由水として広く分布し、血管内容量を保つ効果が小さい。高Na血症の補正を後に考慮することとは区別する。
d 高カロリー輸液
誤り。高カロリー輸液は栄養管理のための高浸透圧の輸液であり、脱水性ショックの初期治療には用いない。
e 乳酸リンゲル液
正しい。Naなどを含む細胞外液補充液として循環血液量を補える。乳酸を含むこと自体は熱中症での禁忌を意味しない。
覚えるポイント
熱中症の重症度は体温だけで判断しない。循環不全を伴う脱水では等張液で蘇生し、冷却と全身評価を並行する。
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