115C63｜第115回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 82歳の女性。発熱と意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴： 3日前から発熱し、食事もむせるようになった。本日朝から呼びかけへの反応が乏しくなった。 既往歴：72歳時からAlzheimer型認知症に対してドネペジルを内服中である。 生活歴：ADLは車いす移動。2年前からサービス付き高齢者向け住宅に入居している。 家族歴：特記すべきことはない。 現 症：呼びかけにより開眼し「苦しい」と発語はあるが問いかけには答えられない。痛み刺激に対して手で払いのける。体温38.2℃。心拍数40/分、整。血圧140/90mmHg。呼吸数24/分。SpO2 92％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。瞳孔は高度に縮瞳し、対光反射は消失している。鼻汁、流涎および発汗がみられる。運動麻痺を認めない。腱反射の異常を認めない。両側肺底部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。下肢に筋力低下を認める。 流涎に対して最初に行うべき処置はどれか。
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正解: b
正解
b 口腔内吸引
解説
この症例では、縮瞳、徐脈、流涎、発汗、気道分泌増加 から、コリン作動性過剰状態 を考えます。
まず問題になるのは、口腔・咽頭内の分泌物による気道閉塞と誤嚥 です。
したがって、流涎に対して最初に行うべきなのは 口腔内吸引 です。
なぜ吸引が最初か
救急対応ではまず ABC を優先します。
この症例では分泌物が多く、すでに SpO₂低下 と coarse crackles もあるため、まずは
- 口腔内の分泌物を除去する
- 誤嚥を防ぐ
- 気道を確保しやすくする
ことが最優先です。
各選択肢の検討
a 気管挿管
誤りです。
必要になることはありますが、まずは吸引で上気道内の分泌物を除去します。
b 口腔内吸引
正しいです。
最初に行うべき基本処置です。
c 経鼻胃管挿入
誤りです。
流涎への初期対応にはなりません。
d 輪状甲状靱帯穿刺
誤りです。
重篤な上気道閉塞時の緊急処置であり、現時点で最初に選ぶものではありません。
e 経鼻エアウェイ挿入
誤りです。
分泌物が多い状況では、まず吸引が優先です。
ひっかけポイント
この問題では、重症そうに見えるので すぐ気管挿管 を選びたくなります。
しかし、まず行うべきは 上気道の分泌物除去 です。
吸引を行ってから、必要に応じてより侵襲的な気道確保を考えます。
まとめ
流涎が著明な患者では、最初に行うべき処置は 口腔内吸引 です。