117A35｜第117回 医師国家試験 過去問
67歳の男性。臨床病期IA期の原発性肺腺癌の診断で、右肺葉切除術およびリンパ節郭清術を施行した。手術翌日の昼に食事を開始した。昼食2時間後から胸腔ドレーンの排液が急に増加し、夕食後、さらに排液が増え2Lを超えたため、ドレーン排液のバッグを新しく交換した。胸腔ドレーンからの空気漏れは認めなかった。体温36.2℃。心拍数64/分、整。血圧104/60mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。同日夜の胸腔ドレーンの排液の写真を別に示す。 対応として適切なのはどれか。
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正解: c
正解
c 中心静脈栄養
まず考える病態
この症例では、
- 肺葉切除術、リンパ節郭清術の翌日
- 食事開始後に胸腔ドレーン排液が急増
- 排液量が 2 L を超える
- 空気漏れはない
という経過から、まず 乳び胸 を考えます。
胸管やリンパ流の損傷により、脂肪を含むリンパ液が胸腔内に漏れている状態です。
なぜ食後に増えるのか
食事を再開すると、小腸から吸収された脂肪がリンパ流に乗って流れるため、乳び胸では食後に白濁した排液が増えるのが典型です。
術後で、しかも縦隔リンパ節郭清後という背景は非常に合っています。
初期対応
乳び胸では、まず 腸管由来のリンパ流を減らすこと が大切です。
そのため、経口摂取を中止して 中心静脈栄養 に切り替えます。
実臨床では、絶食、脂肪制限、中心静脈栄養を行い、それでも改善しない高流量例では胸管結紮術などを検討します。
各選択肢の検討
a 胸膜癒着術
誤りです。
胸膜癒着術は保存的治療で改善しない場合に検討されることがありますが、初期対応の第一選択ではありません。
b 利尿薬投与
誤りです。
胸腔排液の原因は水分貯留ではなく、乳び漏です。
利尿薬では本態は改善しません。
c 中心静脈栄養
正しいです。
まず 絶食して中心静脈栄養へ移行し、リンパ流を減らします。
d カテコラミン投与
誤りです。
ショック状態は示されておらず、適応ではありません。
e ガンマグロブリン投与
誤りです。
乳び胸の標準的治療ではありません。
ひっかけポイント
この問題では、術後、食事開始後、白濁排液増加という流れを見て乳び胸を想起できるかがポイントです。
大量排液なので手術を考えたくなるかもしれませんが、まずは 保存的治療として経口摂取を止めて中心静脈栄養 が基本です。
まとめ
肺切除後、食事開始に伴って増える大量の白濁胸水は 乳び胸 を示唆します。
対応として適切なのは、c 中心静脈栄養 です。