118E42｜第118回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 48 歳の女性。突然の頭痛のため救急車で搬入された。現病歴 ： 今夜8 時、食事中に突然激しい頭痛と嘔吐をきたし、同居の夫が異変に気付き救急車を要請した。既往歴 ： 健康診断で高血圧を指摘されていたが、そのままにしていた。生活歴 ： 夫と2 人暮らし。喫煙は20 歳から10 本/日。飲酒は機会飲酒。家族歴 ： 特記すべきことはない。現 症 ： 意識はややぐったりしている。自発開眼はなく、呼びかけで開眼する。痛み刺激でうなり声をあげるが、発語はない。痛み刺激で両上下肢は刺激部位を払いのける動作を示す。身長150 cm、体重70 kg。体温36.4 ℃。心拍数120/分、整。血圧200/106 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 100 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。瞳孔径は右5.0 mm、左5.0 mm。対光反射は両側緩慢である。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺や頸部リンパ節は触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。検査所見 ： 簡易血糖測定器で血糖は128 mg/dL であった。 まず行う検査はどれか。
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正解: b
正解
b 頭部単純CT
まず考える病態
この症例では、
- 突然の激しい頭痛
- 嘔吐
- 意識障害
- 著明な高血圧
がそろっています。
まず疑うべきなのは、くも膜下出血や脳内出血などの急性頭蓋内出血です。
救急外来で最初に行うべき検査は、頭部単純CTです。
なぜ頭部単純CTか
頭部単純CTは、
- 迅速に撮像できる
- 急性出血を高吸収域として捉えやすい
- 救急初期対応に直結する
という点で最優先です。
出血の有無と部位が分かれば、その後の降圧、脳神経外科コンサルト、追加血管評価へすぐにつなげられます。
各選択肢の整理
a 脳波検査
てんかんや意識障害の一部評価では使いますが、急性頭蓋内出血の初期診断には適しません。
b 頭部単純CT
正解です。
突然発症の激しい頭痛では、まずこれです。
c 脳脊髄液検査
くも膜下出血が疑われても、初手ではありません。
まずCTを行い、CTで明らかでないのに疑いが残る場合に追加で検討します。
d 頭部単純MRI
詳細評価には有用ですが、救急初期ではCTより時間がかかり、まず選ぶ検査ではありません。
e 脳シングルフォトンエミッションCT〈SPECT〉
脳血流評価の検査であり、出血の初期診断には用いません。
ひっかけポイント
くも膜下出血を疑うと、髄液検査を思い浮かべてしまうことがあります。
しかし、救急外来での最初の一手は頭部単純CTです。
覚えるポイント
突然の激しい頭痛、嘔吐、意識障害を見たら、
まず急性頭蓋内出血を疑って頭部単純CTと考えるのが国試の基本です。
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