105AM011｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

2．子宮破裂

この問題のポイント

分娩誘発中に突然起こった激しい腹痛とショックの原因を見分ける問題です。判断の鍵は次の4点です。

• 子宮手術の既往と子宮収縮薬の使用というリスク因子があること
• 「激痛の後に陣痛が減弱した」という経過
• 母体のショック徴候と胎児の高度徐脈
• 児がまだ娩出されていない時期であること

腟からの出血がないことは、子宮破裂を否定する根拠になりません。

解説

問題文から読み取る手がかり

• 28歳で子宮鏡下に粘膜下筋腫を切除：筋腫とともに筋層の一部を切除している可能性があります。手術部位の筋層の菲薄化や瘢痕は、子宮破裂のリスク因子です。
• 破水後1日で陣痛がなく、子宮収縮薬で分娩誘発：子宮収縮薬（オキシトシンなど）による強い収縮は、子宮破裂の代表的な誘因です。
• 開始6時間後に突然の激しい腹痛、その後に陣痛が減弱：子宮壁が裂けた瞬間の激痛です。続く陣痛の減弱は、筋層の連続性が失われて有効な収縮ができなくなったことを示します。
• 顔面蒼白と頻呼吸：腹腔内などへの出血による、循環血液量減少性ショックの徴候です。
• 変動一過性徐脈から高度徐脈へ：臍帯の圧迫、胎盤循環の途絶、母体の循環不全が重なり、胎児の状態が急速に悪化しています。高度徐脈は、胎児心拍数基線が80bpm未満の状態を指します。
• 子宮口全開大、Station ＋2：児はまだ産道内にいます。胎盤娩出の前後に起こる病態や、児の娩出に伴う損傷は、時期的に当てはまりません。
• 異常な腟出血なし：子宮破裂では出血の多くが腹腔内にたまるため、外出血が少ないまま重いショックに陥ることがあります。

子宮破裂の基本

子宮破裂は、妊娠中または分娩中に子宮壁が裂ける病態で、母児ともに生命に関わります。原因は大きく2つに分けられます。

• 瘢痕子宮破裂：帝王切開や筋腫核出術などの手術瘢痕が裂けるものです。
• 瘢痕のない子宮の破裂：過強陣痛、分娩の停滞（児頭骨盤不均衡、胎位異常）、子宮収縮薬の過量投与、産科手術の操作などによって起こります。

裂け方による分類もあります。漿膜まで全層が裂けるものを完全子宮破裂、漿膜が保たれるものを不全子宮破裂といいます。

破裂の前には、切迫子宮破裂の徴候がみられることがあります。過強陣痛、下腹部の強い痛みと圧痛、病的収縮輪（バンドル収縮輪）の上昇、子宮円索の緊張、血尿などです。

破裂すると、裂けるような突然の激痛に続いて陣痛が減弱・消失し、ショック症状が進みます。最初に気づかれる所見は胎児心拍数の異常であることが多いです。ほかに、腹壁から胎児部分を直接触れる、先進部が上方へ後退する、といった所見がみられることもあります。

実践での対応

子宮収縮薬の投与中にこのような変化が起きたら、次の順に対応します。

• ただちに投与を中止し、医師へ報告して応援を要請します。
• 酸素を投与し、太い留置針で静脈路を確保して急速輸液を行います。
• 輸血を準備し、バイタルサインを頻回に観察します。
• 緊急の急速遂娩と開腹術（子宮修復または子宮摘出）に備えます。

子宮手術の既往がある産婦に子宮収縮薬を使うときは、予防と早期発見が重要です。分娩監視装置で連続監視し、陣痛の強さと間隔、腹痛の性状、腹部の形の変化を細かく観察します。

選択肢の確認

1．子宮内反：子宮底が子宮腔内へ落ち込み、子宮が裏返る病態です。多くは分娩第3期に起こり、胎盤が付着したまま臍帯を強く牽引したときや、強い子宮底圧迫を加えたときが典型です。激痛、出血量に見合わないほど強いショック、多量の出血、腹壁から子宮底を触れない、腟内に腫瘤を触れる、といった所見が特徴です。本問は児の娩出前（Station ＋2）であり、発症時期が合いません。

2．子宮破裂：正答。子宮鏡下筋腫切除の既往と子宮収縮薬による分娩誘発というリスク因子がそろっています。そのうえで、突然の激痛の後に陣痛が減弱し、顔面蒼白・頻呼吸のショック徴候と胎児の高度徐脈が出現しました。出血が腹腔内にとどまるため外出血が目立たない点も合っており、最も考えられる病態です。

3．腟壁裂傷：児頭や肩が腟を通過・娩出するときに生じる産道の損傷です。急速な分娩、巨大児、鉗子・吸引分娩などが誘因になります。主な症状は児の娩出後に続く鮮紅色の外出血で、子宮の収縮は良好に保たれます。本問は児の娩出前で、異常な腟出血もありません。突然の激しい腹痛、陣痛の減弱、胎児の高度徐脈も説明できません。

4．常位胎盤早期剝離：正常な位置に付着した胎盤が、児の娩出前に剝がれる病態です。持続する腹痛、子宮の板状硬、胎児機能不全、DICの合併が特徴です。外出血が少ない例もあるため、腟出血がないことだけでは区別できません。区別の決め手は子宮の状態です。胎児心拍数陣痛図では、さざ波様の頻回な子宮収縮や子宮の緊張の持続がみられます。本問のように、激痛の後に陣痛が減弱する経過は典型的ではありません。前期破水もリスク因子の一つですが、主なリスク因子は妊娠高血圧症候群、剝離の既往、腹部外傷などです。子宮手術の既往と子宮収縮薬の使用という本問の背景は、選択肢2をより強く示します。

覚えるポイント

• 子宮破裂のリスク因子は、帝王切開・筋腫核出術などの子宮手術の既往、子宮収縮薬の使用、過強陣痛、分娩の停滞（児頭骨盤不均衡・胎位異常）です。
• 切迫子宮破裂の徴候は、過強陣痛、下腹部の強い痛み、病的収縮輪（バンドル収縮輪）の上昇、子宮円索の緊張、血尿です。
• 破裂後は「突然の激痛 → 陣痛の減弱・消失 → ショック・胎児徐脈」と進みます。外出血は少ないことがあり、否定の根拠になりません。
• 発症時期で鑑別します。児の娩出前の急な腹痛とショックは子宮破裂か常位胎盤早期剝離、胎盤娩出の前後は子宮内反、児の娩出後の外出血は頸管裂傷・腟壁裂傷・弛緩出血を考えます。
• 常位胎盤早期剝離は持続痛・板状硬・子宮の緊張の持続、子宮破裂は激痛の後の陣痛消失が特徴です。
• 子宮収縮薬の投与中に異常が起きたら、まず投与を中止し、医師へ報告して急変対応に移ります。