105AM026｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

1．深部静脈血栓症の既往

この問題のポイント

ホルモン補充療法（HRT）の禁忌を問う問題です。判断の軸は「補充するエストロゲンが悪化させる病態は何か」です。エストロゲンには凝固を促す作用があるため、静脈血栓塞栓症の既往は禁忌になります。あわせて、慎重投与にとどまる病態や、むしろ適応となる病態と区別できるかが問われています。

解説

更年期障害とHRTの位置づけ

更年期は、閉経をはさんだ前後5年ずつ、合計およそ10年間を指します。この時期に卵巣機能が低下してエストロゲンが減ると、視床下部・下垂体へのネガティブフィードバックが弱まり、FSHが上昇します。その結果、次のような症状が現れます。

• ほてり・のぼせ・発汗（ホットフラッシュ）などの血管運動神経症状
• 不眠、抑うつ
• 腟の乾燥感

これらの症状のうち、日常生活に支障をきたすものを更年期障害といいます。

HRTは、不足したエストロゲンを補う治療です。血管運動神経症状に対して最も効果が高い治療法とされています。子宮がある女性にエストロゲンを単独で投与すると、子宮内膜増殖症や子宮内膜癌のリスクが高まります。そのため、子宮がある場合は黄体ホルモンを併用し、子宮摘出後であればエストロゲン単独で投与します。

禁忌を考える軸：エストロゲンの作用

HRTの禁忌は、次の2つに分けると整理しやすくなります。

• エストロゲンによって悪化・再発する病態
• 投与前に原因を確かめて除外しておくべき病態

日本産科婦人科学会・日本女性医学学会の「ホルモン補充療法ガイドライン」（出題当時は2017年度版）では、主に次のものが禁忌とされています。

• 急性血栓性静脈炎、静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症）とその既往
• 現在の乳癌とその既往、現在の子宮内膜癌など
• 重度の活動性肝疾患
• 原因不明の不正性器出血
• 妊娠が疑われる場合
• 心筋梗塞・冠動脈の動脈硬化性病変の既往、脳卒中の既往

経口エストロゲンは、肝臓を最初に通過する際（初回通過効果）に凝固因子の産生を高め、凝固を抑える側の因子を減らす方向に働きます。その結果、血液が固まりやすくなります。深部静脈血栓症の既往がある人は、もともと再発しやすい状態です。さらに血栓が肺動脈に詰まると、肺血栓塞栓症として命に関わります。そのためHRTは行いません。経皮製剤は経口製剤より血栓リスクが低いとされていますが、既往がある場合に禁忌であることは変わりません。

一方、慎重投与（条件付きで投与可能）とされる病態もあります。

• 肥満、血栓症のリスク因子をもつ場合
• 重症の高トリグリセリド血症
• コントロール不良の高血圧・糖尿病
• 慢性肝疾患、胆石症の既往
• 子宮筋腫・子宮内膜症の既往
• 片頭痛など

禁忌との違いは、「リスクを評価したうえで、投与経路や量を工夫すれば使える余地があるかどうか」です。

実践での生かし方

更年期の女性の相談を受ける助産師・看護師は、HRT開始前の問診で次の点を確認します。

• 血栓症の既往と家族歴
• 乳癌の既往
• 不正出血の有無
• 喫煙・肥満

HRT中は、下肢の腫脹・疼痛、胸痛・呼吸困難といった血栓症のサインを説明し、症状が出たらすぐ受診するよう指導します。定期的な乳がん検診・子宮がん検診の受診も勧めます。HRTが使えない人には、次のような別の選択肢があることも伝えます。

• 漢方薬（当帰芍薬散、加味逍遙散、桂枝茯苓丸など）
• 生活習慣の調整
• カウンセリング

選択肢の確認

1．深部静脈血栓症の既往：正答。エストロゲンは凝固因子を増やして血栓をつくりやすくするため、静脈血栓塞栓症の既往がある人では再発の危険が高まります。血栓が肺動脈に詰まれば致死的な肺血栓塞栓症になりうるため、HRTの禁忌とされています。なお、低用量経口避妊薬（OC・LEP）でも、血栓症の既往は同様に禁忌です。

2．子宮頸部異形成：この病変はヒトパピローマウイルス（HPV）の持続感染によって生じる子宮頸癌の前がん病変で、エストロゲン依存性ではありません。そのためHRTの禁忌には含まれません。禁忌となる腫瘍は、エストロゲン依存性の乳癌や子宮内膜癌（子宮体癌）です。「子宮頸部」と「子宮体部（内膜）」を取り違えないことが大切です。この病変自体は、子宮頸がん検診などで経過観察や治療を続けます。

3．高脂血症：経口エストロゲンはLDLコレステロールを下げ、HDLコレステロールを上げる方向に働く一方、中性脂肪（トリグリセリド）を上昇させることがあります。そのため重症の高トリグリセリド血症は慎重投与とされ、中性脂肪への影響が小さい経皮製剤を選ぶなどの工夫をします。ただし禁忌ではありません。なお、現在はこの状態を「脂質異常症」と呼びます。

4．骨粗鬆症：エストロゲンには破骨細胞による骨吸収を抑える作用があり、閉経後に骨密度が低下する主な原因はエストロゲン欠乏です。そのためHRTは閉経後の骨量減少の予防・治療にも用いられます。この病態は禁忌ではなく、むしろ適応の側にあります。

5．喘息：気道の慢性炎症を主体とするこの疾患は、HRTのガイドラインで禁忌にも慎重投与にも挙げられていません。既往があってもHRTを行うことは可能です。この疾患で使用に注意が必要な薬は、β遮断薬や、アスピリン喘息の人に対する非ステロイド性抗炎症薬などです。HRTの禁忌と混同しないようにします。

覚えるポイント

• HRTの禁忌は、静脈血栓塞栓症とその既往、乳癌（現在・既往）、現在の子宮内膜癌、重度の活動性肝疾患、原因不明の不正性器出血、妊娠の疑い、心筋梗塞・冠動脈疾患・脳卒中の既往です。
• 禁忌は「エストロゲンで悪化する病態（凝固亢進、エストロゲン依存性腫瘍、肝障害）」と「投与前に除外すべき病態（不正出血、妊娠）」の2つで整理します。
• 子宮頸癌・頸部異形成はHPVが原因で、エストロゲン非依存です。HRTの禁忌になるのは子宮体癌（内膜癌）と乳癌です。
• 慎重投与には、肥満、重症の高トリグリセリド血症、コントロール不良の高血圧・糖尿病、胆石症、片頭痛などがあります。経皮製剤は肝臓の初回通過を避けられます。
• 骨粗鬆症は禁忌ではなく適応の側です。子宮がある女性には、子宮内膜を守るため黄体ホルモンを併用します。
• 血栓症の既往は、HRTでも低用量OC・LEPでも禁忌です。