111AM069｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

3．洗髪時に鼻カニューレを外している。

この問題のポイント

在宅酸素療法（HOT）を受けているCOPD患者が入浴時の息切れを訴えています。入浴の具体的な状況の中から、息切れを悪化させている行動を見つける問題です。判断の鍵は2つあります。1つは、入浴動作の中で最も呼吸の負担が大きいのが洗髪（上肢挙上・前かがみ・息止め）であることです。もう1つは、その場面で酸素の供給を断っていることです。ほかの3つは、息切れを軽くするために指導される工夫にあたります。

解説

問題文の手がかり

• Aさんは73歳の男性で、COPDのためHOTを受けています。酸素投与がなければ低酸素血症をきたす状態と考えられます。
• 「1人でお風呂に入っているが、息切れが強い」と訴えています。入浴という労作の中で、何が呼吸を苦しくしているかを探す必要があります。
• 問われているのは、選択肢のうち「息切れの原因」になっている行動です。呼吸の負担を増やす行動、または酸素の供給を減らす行動を選びます。

COPDで入浴が苦しくなる理由

COPDでは末梢気道が狭くなり、肺胞の弾性も失われるため、息を吐き切れずに空気が肺に残ります。労作で呼吸数が増えると呼気の時間が短くなり、吐き切れない空気がさらにたまって肺が過膨張します。これを動的肺過膨張といい、息切れが急に強まる原因になります。入浴では、脱衣、洗体、洗髪、浴槽の出入り、体を拭く、着衣と動作が休みなく続きます。さらに湯気や温度変化も加わるため、日常生活動作の中でも特に息切れを起こしやすい場面です。

洗髪が特に負担の大きい動作である理由

• 両腕を頭の高さまで挙げ続けます。大胸筋・小胸筋・僧帽筋など肩から胸の筋は、呼吸補助筋として吸気を助けています。腕を支えたり動かしたりするのに使われると、呼吸を助けることができなくなります。COPD患者は呼吸補助筋に頼って呼吸しているため、影響が大きく出ます。
• 頭を下げる前かがみの姿勢では腹部が圧迫され、横隔膜の動きが制限されます。
• 顔に湯や泡がかかるのを避けようとして、息を止めがちになります。

このように洗髪は、酸素の需要が高まる一方で換気が妨げられる動作です。その最中に鼻カニューレを外せば、最も酸素を必要とする場面で供給がなくなります。結果として低酸素血症が進み、強い息切れが生じます。いったん強い息切れが起こると回復にも時間がかかり、1人で入浴しているAさんには転倒や意識障害の危険もあります。

看護師が行う指導

外来看護師が「具体的な状況」を確認したのは、本人の生活の中から原因を特定し、個別の指導につなげるためです。Aさんには次のような指導が考えられます。

• 延長チューブを使って浴室内まで酸素を引き込み、洗髪中も鼻カニューレを付けたままにします。
• 洗髪や洗体は椅子に座って行い、途中で休憩をはさみます。
• 動作は息を吐きながら行い、口すぼめ呼吸を取り入れます。口すぼめ呼吸は、呼気時に気道内圧を高めて末梢気道がつぶれるのを防ぎ、息を吐き切りやすくする方法です。
• 息止めを避けます。洗髪と入浴を別の日に分けることも、負担を減らす方法の一つです。
• 酸素流量は、入浴時・労作時について医師から指示された範囲を守ります。COPDでは高濃度の酸素によってCO2ナルコーシスを起こすおそれがあるため、自己判断で流量を大きく上げないよう伝えます。
• 可能であればパルスオキシメータで入浴前後のSpO2を確認します。家族にも入浴中の声かけや見守りを依頼します。

選択肢の確認

1．入浴はシャワー浴にしている。：シャワー浴は、浴槽につかる入浴よりも呼吸と循環への負担が少ない方法です。肩まで湯につかると静水圧で胸郭や腹部が圧迫され、横隔膜の動きが制限されて呼吸しにくくなります。温熱で心拍数や代謝も上がります。シャワー浴はこれらを避けられるため、息切れの原因ではなく軽減策にあたります。浴槽を使う場合は、ぬるめの湯でみぞおち程度までの半身浴にし、長湯を避けるよう指導します。シャワー浴でも立ったままでは負担が大きいため、シャワーチェアを併用します。

2．椅子に座って更衣を行っている。：座位での更衣は、立位を保つためのエネルギーを節約する工夫です。バランスを崩して転倒する危険も減らせます。立ったまま前かがみで下着や靴下をはくと、腹部が圧迫されて横隔膜の動きが妨げられ、息切れが強まります。座って行うのはこれを避けるエネルギー節約の方法で、息切れの原因にはあたりません。あわせて、腕を高く挙げずに着られる前開きの衣服を選ぶ、動作を呼気に合わせる、といった工夫も指導します。

3．洗髪時に鼻カニューレを外している。：正答。洗髪は上肢挙上、前かがみ、息止めが重なり、入浴の中でも最も呼吸の負担が大きい動作です。その場面で酸素の供給を断てば低酸素血症が進み、強い息切れが生じます。カニューレは濡れることを理由に外さず、延長チューブを使って装着したまま入浴するよう指導します。

4．浴室の扉を開けたまま入浴している。：扉を開けておくと湯気が浴室にこもりにくくなり、高温多湿の空気による息苦しさを和らげられます。延長チューブが扉に挟まれて折れ曲がり、酸素が流れなくなる事故も防げます。1人で入浴するAさんに異変が起きたとき、家族が気づきやすくなる利点もあります。したがって息切れの原因にはあたりません。ただし、寒い時期は脱衣所や浴室が冷えて急な温度差による循環への負担（ヒートショック）が起こりやすいため、脱衣所を暖めておくなどの配慮もあわせて行います。

覚えるポイント

• COPDで息切れが強まる動作は、上肢挙上（洗髪、かぶりの服の着脱、高い所へ手を伸ばす）、前かがみ（靴下をはく、足元を洗う）、息止め、急ぐ動作です。
• HOT中の入浴では、鼻カニューレを外さずに延長チューブを使います。座って行い、動作は呼気に合わせ、口すぼめ呼吸をしながら休憩をはさみます。
• 入浴方法は、シャワー浴またはぬるめの湯での半身浴にし、短時間で済ませます。湯気がこもらないよう換気し、脱衣所の保温と家族の見守りも整えます。
• 酸素流量は医師の指示の範囲を守ります（高濃度酸素によるCO2ナルコーシスに注意）。火気は酸素の供給装置やチューブから2m以内に近づけないよう指導します。
• HOTが保険適用となる主な対象は、PaO2が55Torr以下の者、またはPaO2が60Torr以下で睡眠時や運動負荷時に著しい低酸素血症をきたし、医師がHOTを必要と認めた者です。