113E37｜第113回 医師国家試験 過去問
4歳の男児。繰り返す嘔吐を心配した母親に連れられて来院した。1か月前から時々起床後に突然の嘔吐がみられていた。1週間前から毎日起床後に嘔吐がみられるようになり、今朝から呼びかけに対する反応がやや鈍くなったため受診した。下痢や体重の減少は認めない。嘔吐の回数が増えるにつれ、転びやすくなったとのことである。意識レベルはJCSⅠ-1。体温36.7℃。心拍数100/分、整。血圧80/50mmHg。呼吸数36/分。SpO2 98％（room air）。毛細血管再充満時間2秒未満。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。腱反射に異常を認めない。坐位で体幹動揺を認める。指鼻試験は拙劣で、眼振と変換運動障害を認める。眼底鏡による観察で両側うっ血乳頭を認める。 次に行う検査として適切なのはどれか。
解答・解説を見る
正解: d
正答
d 頭部単純CT
この問題のポイント
起床時の嘔吐に小脳失調、意識変化、両側うっ血乳頭が加わっています。頭蓋内占拠性病変と水頭症を疑い、まず頭部画像で確認します。
解説
体幹動揺、指鼻試験の拙劣、変換運動障害、眼振は小脳系の障害を示します。進行する朝の嘔吐とうっ血乳頭は頭蓋内圧亢進を示唆し、小児の後頭蓋窩腫瘍に伴う髄液流出障害などを考えます。腹部所見が乏しいことも、嘔吐を消化器疾患だけで説明しない理由です。
頭部単純CTで腫瘤、水頭症、脳浮腫などを迅速に評価し、必要に応じてMRIや専門診療へつなげます。頭蓋内占拠性病変による圧較差が疑われる状態で腰椎穿刺を行うと脳ヘルニアを誘発し得るため、先に行ってはいけません。
選択肢の確認
a 脳 波
本問の次の検査ではありません。けいれん性疾患の評価に用いますが、小脳症状とうっ血乳頭の原因となる構造病変は画像で調べます。
b 腰椎穿刺
不適切です。頭蓋内圧亢進と占拠性病変が疑われ、脳ヘルニアの危険があるため、頭部画像による評価前に実施しません。
c 血液培養
本問の次の検査ではありません。発熱など感染を強く示す所見に乏しく、まず頭蓋内の構造病変を評価します。
d 頭部単純CT
正しい。迅速に頭蓋内病変と水頭症を評価できます。呼吸・循環を監視しながら緊急に行います。
e 腹部単純エックス線
本問の次の検査ではありません。腸閉塞などの腹部所見を欠き、神経症状を説明する頭蓋内病変の検索を優先します。
覚えるポイント
- 小児の反復する朝の嘔吐では、歩行・眼球運動・眼底も確認します。
- うっ血乳頭と局所神経症状があれば、腰椎穿刺より先に頭部画像を評価します。
掲載内容は受験学習用に編集しています。正式な正答・採点上の取扱いは、各試験実施機関の発表を優先してください。 情報の確認方法と訂正窓口は編集方針に掲載しています。 本サービスは診断・治療・臨床判断を目的とするものではありません。
問題文・正答・解説に誤りを見つけたら、この問題の誤りを報告する（[email protected]）までお知らせください。確認して修正します。