116E43｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 23歳の男性。胸痛を主訴に来院した。 現病歴：朝、通勤中に突然胸痛が出現した。駅のベンチで休息すると少し改善したため歩きかけたが、呼吸困難感も出現したため救急搬送された。 既往歴：2か月前に労作時の息切れが急に出現し軽快したが、心配になり受診した。自宅近くの病院で胸部CTを施行された。その時の胸部単純CT（A）を別に示す。 生活歴：高校、大学と硬式野球部で、現在も社会人チームに所属している。仕事の都合で毎月数回は飛行機で出張している。 家族歴：母親が脂質異常症で内服加療中である。 現 症：意識は清明。身長178cm、体重65kg。脈拍120/分、整。血圧110/80mmHg。呼吸数28/分。SpO2 95％（room air）。心音に異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球480万、Hb 15.0g/dL、Ht 45％、白血球7,800、血小板26万。血液生化学所見：AST 32U/L、ALT 36U/L、LD 280U/L（基準120～245）。来院時の胸部エックス線写真（B）を別に示す。 この患者で認められる所見はどれか。
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正解: e
正解
e 患側の呼吸音減弱
診断の考え方
若年、やせ型、突然の胸痛と呼吸困難という経過から、まず自然気胸を考えます。
既往の胸部CTや今回の胸部エックス線写真も、その診断を支持する問題設定です。
自然気胸では、胸膜腔に空気が漏れて肺が虚脱するため、患側では換気が低下します。
その結果として最も典型的なのが患側の呼吸音減弱です。
なぜ呼吸音が減弱するのか
肺がしぼんだ側では、空気の出入りが減ります。
そのため聴診では、患側の呼吸音が弱くなる、あるいはほとんど聞こえなくなります。
各選択肢の検討
a ばち指
慢性低酸素血症や慢性肺疾患、肺癌などでみられる所見であり、急性の自然気胸に典型的ではありません。b チアノーゼ
重症ならみられることはありますが、この症例ではSpO2 95％であり、典型的な所見とはいえません。c 呼気の延長
COPDや喘息などの閉塞性換気障害でみられる所見です。d 患側の打診上濁音
誤りです。自然気胸では通常、打診で鼓音を呈します。濁音は胸水や無気肺などで考えます。e 患側の呼吸音減弱
正しいです。自然気胸で最も典型的な身体所見です。
ひっかけポイント
飛行機出張の記載があるため、肺塞栓症に気を取られやすい問題です。
しかし、この症例では若年やせ型で、既往画像もあり、まず自然気胸が本命です。
また、打診所見で濁音を選びやすいですが、気胸なら鼓音です。
この差はよく問われます。
覚えるポイント
自然気胸では、患側の呼吸音減弱と打診上鼓音を考えます。
若年やせ型の突然の胸痛、呼吸困難ではまず疑います。