116E44｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。23歳の男性。胸痛を主訴に来院した。現病歴：朝、通勤中に突然胸痛が出現した。駅のベンチで休息すると少し改善したため歩きかけたが、呼吸困難感も出現したため救急搬送された。既往歴：2か月前に労作時の息切れが急に出現し軽快したが、心配になり受診した。自宅近くの病院で胸部CTを施行された。その時の胸部単純CT（A）を別に示す。生活歴：高校、大学と硬式野球部で、現在も社会人チームに所属している。仕事の都合で毎月数回は飛行機で出張している。家族歴：母親が脂質異常症で内服加療中である。現症：意識は清明。身長178cm、体重65kg。脈拍120/分、整。血圧110/80mmHg。呼吸数28/分。SpO2 95%(room air)。心音に異常を認めない。検査所見：血液所見：赤血球480万、Hb 15.0g/dL、Ht 45%、白血球7,800、血小板26万。血液生化学所見：AST 32U/L、ALT 36U/L、LD 280U/L(基準120〜245)。来院時の胸部エックス線写真（B）を別に示す。 この患者に対して行うべき処置はどれか。
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正解: c
正解
c 胸腔ドレナージ
病態の整理
前問から、この患者は自然気胸と考えられます。
しかも今回は、
- 胸痛
- 呼吸困難
- 頻呼吸
- 頻脈
があり、明らかに症候性です。
なぜ胸腔ドレナージか
症状を伴う自然気胸では、胸膜腔に漏れた空気を排出して肺を再膨張させる必要があります。
そのための基本的な処置が胸腔ドレナージです。
この問題では、循環虚脱までは示されておらず、まず行うべき標準的対応として胸腔ドレナージを選びます。
各選択肢の検討
a 昇圧薬投与
血圧は110/80mmHgで保たれており、第一に必要な処置ではありません。b 気管支鏡検査
気胸の初期対応としては不要です。c 胸腔ドレナージ
正しいです。症候性自然気胸に対する基本処置です。d 緊急胸腔鏡下手術
再発例、気漏遷延例、両側例などで検討しますが、初期対応として直ちに選ぶものではありません。e 人工呼吸器による陽圧呼吸
陽圧は胸膜腔への空気漏れを悪化させるおそれがあり、安易に行うべきではありません。
ひっかけポイント
「若くて元気そうだから経過観察でよい」と考えるのは危険です。
この症例は症状が明らかであり、処置が必要です。
また、手術を選びたくなることがありますが、国試ではまず胸腔ドレナージが基本です。
覚えるポイント
症候性の自然気胸では胸腔ドレナージが基本です。
手術は再発や気漏遷延などで検討します。
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