117A48｜第117回 医師国家試験 過去問
63歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。4週間前から労作時の呼吸困難を自覚するようになり、1週間前から右胸の圧迫感を自覚するため受診した。喫煙は20本/日を40年間、3年前に禁煙。飲酒は機会飲酒。職業は、18歳から22歳まで大学生のときに建築現場の解体作業のアルバイト、23歳から55歳まで小学校教員、55歳から58歳までタクシー運転手、58歳から60歳まで花屋の店員、60歳からは植木職人である。身長164cm、体重66kg。体温36.2℃。脈拍68/分、整。血圧136/72mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。心音に異常を認めない。右胸部の呼吸音減弱を認めるが、副雑音は聴取しない。血液所見：赤血球549万、Hb 16.1g/dL、Ht 48％、白血球5,800、血小板36万。血液生化学所見：総蛋白6.6g/dL、アルブミン3.9g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST 22U/L、ALT 24U/L、LD 223U/L（基準120～245）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.7mEq/L、Cl 105mEq/L、CEA 3.8ng/mL（基準5以下）。CRP 0.2mg/dL。胸水中のヒアルロン酸は150,000ng/mLと著明な増加を認めた。胸部エックス線写真を別に示す。 この患者の職業歴で、疾患との関係が疑われるのはどれか。
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正解: a
正解
a 建築現場の解体作業員
判断のポイント
この症例では、
- 呼吸困難
- 右胸部呼吸音減弱
- 胸水の存在が示唆される
- 胸水中ヒアルロン酸が著明高値
という情報から、まず 悪性胸膜中皮腫 を考えます。
悪性胸膜中皮腫の代表的危険因子は アスベスト曝露 です。
なぜ建築現場の解体作業なのか
アスベストは、古い建材や断熱材に含まれていたため、建築現場の解体作業 では曝露リスクが高くなります。
しかも中皮腫は 曝露から発症まで数十年の長い潜伏期間 をとることが多く、若いころの短期間の作業歴でも重要です。
この症例では、大学生時代の建築現場解体作業が最も関連を疑う職歴です。
各選択肢の検討
a 建築現場の解体作業員
正しいです。
アスベスト曝露の可能性が高く、中皮腫との関連が最も強い職歴です。
b 小学校教員
誤りです。
通常は中皮腫と直接関連する典型的職業ではありません。
c タクシー運転手
誤りです。
中皮腫との代表的関連はありません。
d 花屋の店員
誤りです。
典型的な曝露職歴ではありません。
e 植木職人
誤りです。
中皮腫との典型的関連は低いです。
ひっかけポイント
この問題では、現在の仕事や長く続けた仕事を選びたくなります。
しかし中皮腫では、最も長く働いた職業ではなく、アスベストに曝露し得た職歴が重要 です。
また、喫煙は肺癌の重要リスクですが、悪性胸膜中皮腫の本質的危険因子はアスベスト です。
まとめ
この患者の職業歴で疾患との関係が最も疑われるのは、a 建築現場の解体作業員 です。